Herzrhythmusstörung – Herz-Ablationen bei Vorhofflimmern

Der gesunde Herzrhythmus ist regelmässig, unbewusst, aber auch variabel und als Pulswelle, die durch den Körper geht, spürbar. Normalerweise geht der Takt regelmässig als elektrischer Impuls vom Sinusknoten im rechten Vorhof aus und passt sich der körperlichen, emotionalen und psychischen Belastung sehr rasch an. Das Herz befindet sich in dieser (normalen) Situation im Sinusrhythmus. Der Herzschlag wird durch einen elektrischen Impuls, der vom Taktgeber (Sinusknoten) ausgeht, rhythmisch gesteuert. Beim Vorhofflimmern (VHF) ist dieser Takt gestört, und das Herz schlägt unregelmässig.

WAS IST VORHOFFLIMMERN?
Von einer Herzrhythmusstörung (Arrhythmie) wird gesprochen, wenn das Herz unregelmässig schlägt. Beim Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie) schlägt das Herz unkoordiniert, wobei die kleinen Kammern (Vorhöfe) nur noch unkontrolliert flimmern und keine mechanische Arbeit mehr leisten können. Das Herz verliert 20 Prozent an Leistung. Im Elektrokardiogramm (EKG) ist diese unrhythmische Herzaktion leicht erkennbar. Zunehmend häufig können Smartwatches mit EKG-Funktion erste Indizien für eine Herzrhythmusstörung liefern und auch VHF diagnostizieren.
Vorhofflimmern findet sich in den Industrieländern bei etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung. Innerhalb der nächsten 50 Jahre wird allerdings mit einer Verdoppelung der Prävalenz gerechnet. Nach den aktuellen Leitlinien wird zwischen paro- xysmalem Vorhofflimmern, welches innerhalb von sieben Tagen von selbst endet, und persistierendem Vorhofflimmern unterschieden. Hier dauert die Episode mehr als sieben Tage. Dieses Vorhofflimmern kann entweder medikamentös oder durch eine elektrische Kardioversion beendet werden. Als lang anhaltend persistierend wird Vorhofflimmern bezeichnet, wenn es bereits ein Jahr oder länger bestanden hat, bevor eine Entscheidung zur rhythmuserhaltenden Therapie gefallen ist. Von einem permanenten Vorhofflimmern wird gesprochen, sobald die Herzrhythmusstörung von Arzt und Patient akzeptiert und keine rhythmuser- haltende Therapie mehr vorgenommen wird. Aus diversen Untersuchungen ist hervorgegangen, dass paroxysmales Vorhofflimmern eine progressive Erkrankung ist: Schätzungsweise 15 bis 30 Prozent der Patienten mit paroxysmalem VHF entwickeln über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren persistierendes VHF. Diese Progression gilt es zu verhindern, vor allem durch eine Ablation.

TYPISCHE AUSLÖSER UND SYMPTOME

Basis für die Entwicklung von VHF ist in den meisten Fällen eine Veränderung der muskulären Architektur, insbesondere des linken Vorhofs, die durch Alterungsprozesse begünstigt und durch Erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzklappenveränderungen, koronare Herzerkrankung und Diabetes beschleunigt werden kann. Ausgelöst wird VHF meist durch Extraschläge, die zu mehr als 98 Prozent aus versprengten Herzmuskelzellen in den Lungenvenen kommen. Der resultierende unregelmässige und oft auch schnelle Herzschlag erzeugt Symptome wie Herzstolpern, Herzrasen, Atemnot und Angst. Bei der Behandlung des Vorhofflimmerns geht es nach den Symptomen um drei Dinge: Verhinderung eines Schlaganfalls, Vermeidung von Langzeitschäden an Herz, Blutgefässen und Hirn sowie um die Verbesserung der Lebensqualität.

BEHANDLUNGSOPTIONEN
Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern erfolgt entweder medikamentös oder invasiv über eine Katheterablation oder eine Operation. Vielen symptomatischen Patienten wird die Katheterablation als effektivste rhythmusstabilisierende Therapieoption empfohlen. Somit ist – je nach Situation – eine invasive Strategie eventuell schon vor der Einnahme von Rhythmus-Medikamenten sinnvoll, wenn sie in einem erfahrenen Ablationszentrum angeboten wird. Generell zeigen alle Studien, dass die Katheterablation effektiver ist als die medikamentöse Rezidivprophylaxe in der rhythmusstabilisierenden Therapie von VHF.

KATHETERABLATION – MODERNE ERSTBEHANDLUNG BEI VORHOFFLIMMERN

Die häufigste und wirksamste Methode zur Behandlung von Vorhofflimmern ist die sogenannte Pulmonalvenenisolation (PVI). Ziel dabei ist es, die Lungenvenen elektrisch vom Herzen zu trennen. Denn bei den meisten Patientinnen und Patienten entsteht Vorhofflimmern durch fehlerhafte elektrische Signale in den Lungenvenen. Um diese Störsignale zu unterbinden, wird eine Narbe im Gewebe gesetzt. Dadurch können die fehlerhaften Impulse nicht mehr ins Herz übergreifen und Chaos im Herzrhythmus verursachen. Der Eingriff erfolgt mithilfe eines dünnen Katheters, der über die Leiste in das Herz vorgeschoben wird – in der Regel unter leichter Narkose.
Heute stehen zwei Methoden zur Verfügung:

• PFA (Pulsed-Field-Ablation): Hierbei wird ein elektrisches Feld in sehr hoher Frequenz abgegeben. Die Herzmuskelzellen in dem Bereich werden gezielt ausgeschaltet und durch Narbengewebe ersetzt.
• Kryoablation (Kältebehandlung): Ein Ballonkatheter wird mit Lachgas auf bis zu minus 79 Grad abgekühlt. An der betroffenen Stelle entsteht ebenfalls eine Narbe, die die fehlerhaften Signale blockiert.

Beide Methoden sind sehr effektiv und können in erfahrenen Händen sicher ambulant durchgeführt werden. Sollte das Vorhofflimmern nach einigen Monaten erneut auftreten, gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten.

BEIM REZIDIV: 3D-MAPPING UND RF-ABLATION
Manchmal reicht eine einfache Isolation der Lungenvenen nicht aus. Dann kommt die 3D-MappingTechnik zum Einsatz. Dabei wird mithilfe eines Katheters eine Art «elektrische Landkarte» des Herzens erstellt – und das im schlagenden Herzen, live während des Eingriffs.
Diese präzise Darstellung zeigt, wo genau die Störströme entstehen. So kann der Arzt das verantwortliche Gewebe gezielt veröden (meist mit Radiofrequenzstrom, RF). Anschliessend wird überprüft, ob die Rhythmusstörung erfolgreich beseitigt ist.
Mit dieser Kombination aus modernster Technik und gezielten Ablationen lässt sich Vorhofflimmern heute in den allermeisten Fällen wirksam behandeln.

CHIRURGISCHE ABLATION
Bei hartnäckigen Fällen können wir auf eine einzigartige Methode zurückgreifen. Die chirurgische Ablation ist eine minimalinvasive Operation. Sie wird von Herzchirurgen unter Vollnarkose durchgeführt. Durch kleine Schnitte an der Brustwand werden Kamera und Instrumente eingeführt, um dann am Herzen dieselben Verödungen durchzuführen wie bei der Katheterablation. Das heisst: Eine Lungenvenenisolation mit bipolarem Strom (Verödung) von aussen wird auf der Herzoberfläche durchgeführt.
Die Ablationslinien, sprich das verödete Gewebe auf der Herzoberfläche, bilden die Narben, welche das Herz von den Fehlzündungen isoliert. Diese Verödungen entstehen durch Verabreichung von Radiofrequenz-Energie auf der Herzoberfläche mit den Instrumenten. Die Lungenvenenisolation ist die wichtigste Therapie bei VHF. Diese muss dauerhaft sein, um ein gutes Resultat zu gewährleisten.
Zusätzlich verschliessen die Chirurgen das linke Herzohr mit dem Clip, welches den grossen Vorteil hat, dass nach dem Eingriff kein Blutverdünner mehr notwendig ist. Der Eingriff dauert in der Regel 90 Minuten und ist sehr erfolgreich. Nach dem Eingriff bleiben Patienten drei bis fünf Tage in der Klinik. Eine Rehabilitation ist nicht notwendig.

DER HYBRIDANSATZ
Bei besonders schwierigem Vorhofflimmern arbeiten Kardiologen (Elektrophysiologen) und Herzchirurgen eng zusammen. Diese Zusammenarbeit nennt man Hybridverfahren oder auch Heart-TeamAnsatz. Dabei werden die Vorteile beider Methoden kombiniert:
Der Chirurg kann minimalinvasiv am Herzen Blockaden setzen und das linke Herzohr verschliessen – eine wichtige Quelle für Blutgerinnsel.
Der Kardiologe kann mithilfe eines Katheters im Herzen verbleibende Rhythmusstörungen erkennen und gezielt nachbehandeln.
So lassen sich die Erfolgsraten deutlich steigern: Bis zu 90 Prozent der Patientinnen und Patienten sind nach einem Jahr frei von Vorhofflimmern. Besonders geeignet ist das Verfahren für Menschen mit lang bestehendem Vorhofflimmern, vergrössertem linken Vorhof oder nach mehrfach erfolglosen Katheterablationen.

FAZIT: ZEITLICH GETRENNT UND NUR BEI BEDARF
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Hybrid- Eingriff durchzuführen. Wir verfechten das sogenannte «Staged Hybrid»-Konzept. Das bedeutet, dass elektrophysiologische und chirurgische Katheter-Interventionen zeitlich getrennt und nur bei Bedarf durchgeführt werden. Das führt zu einer Vermeidung überflüssiger Ablationen und erhöht damit die Sicherheit für den Patienten, ohne die Effektivität dieses Konzepts zu vermindern. Im Mittelpunkt steht dabei, den Patienten so effektiv wie nötig und so schonend wie möglich.